国医传承与教育研究室第期
国医大家董建华医论（十九）——董氏气血论在痛证治疗中的应用
作者：姜杨等
董建华教授从事临床50余年，在各种痛证诊治方面积累了丰富的临床经验。气血是人体生命活动的重要物质基础，又是脏腑功能活动的产物。脏腑发生病变首先要影响气血的变化，而气血营运障碍是产生各种痛证的共同病理机制。如《本草求真·痛》谓：“痛者，血气不通之意。”所以，董氏认为治疗痛证必须调和气血。
01治胃痛——理气化瘀，和胃通降胃为多气多血之腑，以气血调畅为贵。若胃腑受邪，首先是胃气壅滞，其次肝气郁结，横逆犯胃，继则肝胃气逆。气滞日久，影响血行，必然会导致血瘀为患。董氏在诊治胃痛过程中善用气血辨证，并以理气化瘀、和胃通降为治疗胃痛的基本治法。如治居某，男性，42岁。多年来时有胃脘疼痛，近3周疼痛加剧，呈阵发性发作，痛甚则反射至肩背，空腹痛甚，呕吐酸苦水，口渴而干，口苦，纳差，小便*，大便干。经用中西药物治疗两周，疼痛未见缓解。医院钡餐造影检查，诊断为十二指肠球部溃疡。舌边紫，中心苔*腻，脉弦。证属肝胃不和，气血瘀阻。治以理气化瘀，和胃通降。药用：金铃子10g，延胡索5g，香附、炒五灵脂、枳壳、乌贼骨各10g，*连3g，吴茱萸1.5g，瓦楞子12g，青陈皮、佛手各5g。经服上方6剂，胃痛减轻，泛酸减少。原方加重化瘀止痛之品，如炙刺猬皮、炒九香虫、三七粉，继服十余剂后，胃痛消失，饮食正常。
02疗胁痛——疏肝理气，祛瘀通络
肝为将*之官，其性动而主疏泄。若情志抑郁或暴怒伤肝，皆使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹。气郁日久，瘀血停留，阻塞胁络而致胁痛。如《临证指南医案·胁痛》谓：“久病在络，气血皆窒。"董氏治疗胁痛常以疏肝理气、化瘀通络为基本治法。如治姜某，女性，23岁。右胁疼痛2年余，近日加重，患者胁痛甚则牵引后背肩胛，痛如针刺，伴有纳呆，食后腹胀，不呕不吐，肢倦乏力，头痛时作，二便正常，月经量多错后，色暗带有血块。肝功能检查正常，胆囊造影未见异常。舌质红，尖有瘀点，苔薄白，脉弦细。此乃肝郁气滞日久，肝脉瘀阻作痛。治宜疏肝理气解郁，化瘀通络止痛。方用柴胡疏肝散合金铃子散加减。药用：柴胡、白芍、香附、川楝子、枳壳各10g，延胡索、郁金、青陈皮各5g，丹参12g，生牡蛎12g(先下)，甘草6g。服上方6剂，胁背痛显著减轻，唯食后脘胀未解，再以前方去甘草，加焦三仙治疗，继服6剂，痛止病愈。两月后随访，未曾复发。
03止痛经——理气活血，调和冲任
妇人以血为本，血赖气行，气血调和，则五脏安和，经脉通畅，冲任充盛。若情志不舒，肝郁气滞，气机不利，不能运血畅行，则血行受阻，冲任经脉不利，经血滞于胞中而发痛经。董氏认为治疗痛经以调理气血为法，但用药不宜过于辛燥耗散，以免伤气损血。要注意配合养肝滋肾之法，以益冲任之源，源盛则流自畅，则病自愈。如治马某，女性，30岁。患者经前及经期小腹胀痛，伴经前胸闷，乳房胀痛，腰痛，大便不爽，月经不调，来之不畅，色暗质稠。舌红，苔薄白，脉细弦。证属冲任失调，气血阻滞。当以调经理气，养血化瘀，佐以补肾为法。药用：当归、益母草、白芍、香附、桑寄生、菟丝子、牛膝、金铃子各10g，元胡5g，青陈皮、绿萼梅各10g，经服6剂，症状好转，经期腹痛减轻，月经通畅。继以前法调治，以善其后。
04蠲顽痹——化瘀通络，疏散邪滞
董氏认为痹证的病机主要是邪气阻痹经络，气血运行受阻，关键在于“痹而不通”。正如《张氏医通》所说：痹证“多由风寒湿气乘虚袭于经络，气血凝滞所致”，表现为筋骨、肌肉、关节的疼痛、酸楚、麻木等。痹证日久，气血周流不畅，而致血停为瘀，湿聚为痰，痰瘀互结，阻闭经络，则出现疼痛较剧、痛处固定、关节肿大、屈伸不利等顽痹之症。若单纯用散寒除湿祛风之药，难以取效，应重用活血通络，开通瘀痹，使气行血活，脉络通畅，则外邪始得外解之机。董氏治疗顽痹在疏通基础上，以*酒、麝香为引导。麝香通络散瘀，开通窍，配*酒通血脉以行药势。如治张某，男性，45岁。左臂外伤多年，麻木酸胀，疼痛不止，每遇阴冷则加重。舌质暗，苔薄白，脉弦细。治当化瘀通络，宣通气机。药用：鸡血藤、赤芍、桃仁、红花、川芎、片姜*、路路通、香附、当归各10g，制乳没各1.5g，桂枝5g，麝香0.15g(绢包)，*酒60g(与水同煎)，经服上方6剂，疼痛大减，守方调治，疼痛缓解。
05愈胸痹——宽胸理气，化瘀通脉
董氏认为，胸痹即胸中气血闭阻塞滞而导致心脏功能失调的病证。《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也……涩则心痛。”根据胸痹所表现的胸膺部憋闷、疼痛时作，痛有定处这一共同临床表现，便可以确定气滞血瘀是胸痹的共同病机。无论是缘于老年气虚，还是寒凝痹阻、痰瘀互阻，均因气血运行障碍而引起胸痛。董氏治疗胸痹的基本治法为宽胸理气，活血止痛。常以瓜蒌、薤白、丹参、三七、广郁金、旋覆花为基本方药，随证加减化裁。若气滞胸痹为甚，可加枳壳、厚朴、檀香，血瘀疼痛甚者加制乳香、制没药、红花。如治徐某，女性，59岁。胸闷痛反复发作5年余，近两个月加重。胸膺部阵发性疼痛，放射至左肩背，伴憋气胸闷，劳累、生气后疼痛加重。心电图提示：心肌供血不足。西医诊断为冠心病。舌质淡暗，苔薄白，脉沉弦。此乃胸阳痹阻，心脉瘀滞。当以宽胸理气、化瘀止痛为法。药用：旋覆花(包)、郁金、丹参各10g，三七粉3g(冲服)，瓜蒌15g，薤白、枳壳、赤芍各10g，炙甘草、檀香、苏子各5g。经服上方十余剂，胸闷痛明显减轻，憋气好转。再以益气活血、宽胸理气为法调治月余，病情缓解。
（张元浩整理）
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本文摘编自《国医大家董建华医学经验集成》，作者：姜杨等。编辑：吴晓丽。
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