张喜奎杏林耕读传薪录胃食管反流医案 [复制链接]

连某某，男，57岁，年10月26日初诊。

主诉：胃中嘈杂半年余，加重伴咳嗽1月余。

病史：患者平素因工作原因，饮食不规律，半年前出现胃中嘈杂不舒伴空腹泛酸，未予重视，1月前上症加重，伴咳嗽频频，弯腰、卧位时及夜间加重，影响睡眠，医院，电子胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎，并考虑胃食管反流，予“奥美拉唑”、“多潘立酮”等药品口服，症状时作时止，经朋友推荐前来就诊。辰下：阵发性咳嗽，食少即胀，伴嗳气，泛酸，口干口苦，寐一般，二便调，舌淡苔白，脉沉。

处方：柴芍六子汤合左金丸加减。

柴胡12g白芍9g*参15g

木香6g姜半夏12g乌贼骨30g

*连9g吴茱萸3g麻*12g

五味子12g苦杏仁12g谷麦芽各12g

白鲜皮20g

7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

二诊（.11.2）：药后证缓，偶有咳嗽，空腹及食后胃中嘈杂、泛酸，伴口干口苦，纳少，寐一般，二便调，舌淡苔白，脉沉。拟上方去麻*、五味子，加瓦楞子30g、*芪15g、鲜铁皮石斛9g。续服7剂，煎服法同前。

三诊（.11.9）：咳嗽已无，胃中嘈杂、口干口苦均好转，偶有泛酸，近来活动后心悸不安，查心电图示频发房早，纳寐安，二便调，舌淡苔白，脉沉代。予二诊方去苦杏仁、白鲜皮，加砂仁6g、炙甘草30g、生地*30g。续服7剂，煎服法同前。

四诊（.11.16）：胃中偶有不适，进食后欲呕，泛酸、嘈杂、口干口苦明显缓解，偶有心悸，纳寐安，二便调，舌淡苔白，脉沉。予三诊方加旋覆花12g，再服14剂后，诸症悉平。嘱患者继续复诊调治，以巩固疗效。

按语：本案中年患者，素体脾虚，饮食不节，运化失畅，中焦积滞，肝气被郁，久而成热，木从火化，酸者乃肝之味，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，因而乘脾胃作酸，夹杂食阻痰积，故发胃中嘈杂不适；肝经火旺，反侮肺金，携胃酸上冲肺络，反复刺激肺脉，遂阵发咳嗽；火盛伤阴，津液受损，故口干口苦；脾虚不运，痰湿自生，气机受阻，故食少即胀，伴嗳气；结合舌脉，四诊合参，辨为肝郁脾虚，肝火犯胃之证。

吾师辨证与辨病相结合，治以健脾养胃，疏肝解郁，清火制酸，调养肺金，方投以柴芍六君子汤合左金丸加减。柴芍四君子出自《医宗金鉴》，该方可看作是四逆散与四君子汤合方而成，四逆散乃疏解肝气之要方，取柴芍调和肝脾，透邪解郁之意，四君子乃补脾方中之代表，取*参健脾益气之功，此二方相合，疏肝健脾，行气和中，相辅相成。吾师在此方基础上加木香疏肝行气，健脾消食除满，《本草纲目》言“木香，乃三焦气分之药，能升降诸气”；姜半夏燥湿化痰，降逆消痞，伍木香共消中焦积滞；乌贼骨，收敛涩精，现代药理研究该药具有制酸止痛之功效；*连与吴茱萸相伍为“左金丸”，其中*连苦寒，清泻肝胃之热；少佐辛热之吴茱萸，既助*连和胃降逆，又能致*连之寒，使泻火而不凉遏；谷麦芽消食健胃，以谷气扶养后天之本，亦使诸药不碍脾气，顾护中州；再加麻*、杏仁宣肃肺气，护金止咳，《医方考》谓：“麻*之形，中空而虚，麻*之味，辛温而薄；空则能通腠理，辛则能散寒邪”，《伤寒来苏集》言：“杏为心果，温能散寒，苦能下气，故为驱邪定喘之第一品药”，以麻*配伍杏仁取其“辛开苦降”之意，使宣肺之力更强；五味子乃咳嗽要药，仲景治咳，常加入五味子，乃取其收敛肺气之用，且五味子使肺气下归于肾，助肺气肃降；麻*配五味子，敛肺止咳，既可宣肺平喘，又能敛肺降气，顺乎肺性，调节肺之宣降，宣散与收敛结合，相辅相成，起着宣通、收敛肺气的作用。白鲜皮清热祛风，燥湿解*，可缓肺络刺激之阵咳；四药合用，使肺金宣降正常，肝木有制，以助缓肝健脾。

二诊患者药后证缓，咳嗽已减，为防宣散太过，故去麻*、五味子；加瓦楞子平肝和胃，消痰散结，以助制酸；再加*芪益气健脾，鲜铁皮石斛生津益胃，以护中焦。三诊患者咳嗽已止，故去苦杏仁、白鲜皮，加砂仁芳香醒脾和胃，调养脾胃；近来活动后心悸不安，“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，遂加大量炙甘草、生地*取炙甘草汤之意，滋阴养血，益气通阳，复脉定悸；四诊患者药后胃中偶有不适，进食后欲呕，余证皆缓，酌加旋覆花以苦降辛开，降气消痞，降逆止呕。药后诸症悉平，调治巩固而愈。

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