国医传承与教育研究室第90期
国医大家董建华医论（五）——运用清法治疗胃脘痛经验
作者：姜杨等
董建华教授曾长期从事温病的教学和临床工作，对清法别有心得。在内科杂病的处理中，运用清法亦独擅胜场。对清法治疗胃脘痛从理论到临床均有建树，现将董老用清法治疗胃脘痛的经验整理介绍如下。
01通腑泄热
胃为水谷之海，主纳谷而司传导。“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定”。董老认为胃的生理特点皆在一个“降”字上。若胃气壅滞，传导失司，郁滞内停，极易化热。胃的另一个生理特点是多气多血，也极易郁闭化热。因此胃脘痛不论久暂，都不能忽视郁热的存在。董老尝谓：生活条件变了，不再是饥寒冻馁为患，而肥甘厚味、饮食不节伤脾胃者日多，故不能忽视胃热的存在。其辨证要点是胃中灼热，大便结，舌红苔*，胃镜多表现为典型的红*相间，甚至出血、糜烂。此时若用温补，则郁火更炽，单用寒清，亦难收功，因为其热皆因郁滞在胃家而成，故应因势利导，通腑泄热。常用大**连泻心汤治疗此证。胃胀者加枳壳、香橼皮、大腹皮；有痰热者加半夏、瓜蒌等。
如治梁某，胃脘痛十余年，近5年来加重，胃镜检查为慢性萎缩性胃炎。近2个月来胃脘胀痛，不思食饮，食则作胀，胃内灼热感，口干苦，大便干结，2-3天一行，舌质红，苔*腻，脉细弦。曾长期服香砂六君之属未效。董老认为此虽病程缠绵，久治未瘥，诚有正气不足，但临证所见实属郁热，宜通腑泄热，使胃气降则痛自除。方用：酒大*5g，*连6g，*芩6g，枳壳10g，瓜蒌10g，香橼皮10g，佛手10g，大腹皮10g。服6剂，腑气通畅，胀痛亦减。续进6剂，*苔退净，胃中偶有灼热感，大便时干，遂以甘凉濡润之剂调治而愈。
02
清热生津
胃为阳明燥土，邪客则多为热，且易化燥伤阴。胃痛日久不愈，气郁化火，亦多灼伤胃阴。董老认为，胃体阳而用阴，胃之阳气有赖胃之阴液相济。若胃阴亏虚，脉络枯涩，胃失濡润，可见胃中灼热，口干，舌质红而少苔无津。舌红少苔，舌上无津最是辨证眼目。治宜生津清热。然胃阴不足，胃失和降，往往夹滞，而成燥湿相兼之证，故用药一忌过于苦二忌过于滋腻，而以甘凉濡润之剂，佐行气化滞之品最为灵通。常用《温病条辨》益胃增液汤加减：沙参10g，丹参15g，麦冬10g，生地10g，白芍10g，石斛10g，枳壳10g，金铃子10g，口干明显者，加玄参10g；气滞明显者，加大腹皮10g，苏梗10g；低酸者，加乌梅10g；兼湿者，加陈皮10g，佩兰10g；脾虚便溏者，加山药10g，扁豆15g，白术10g。
如治吕某，间歇性胃脘部疼痛十余年，钡餐透视检查诊为十二指肠溃疡。近2年疼痛无规律，消瘦，胃中灼热，口干而苦，纳谷不馨，食后有饱闷感，目涩，时头痛，舌质红，有裂纹，脉弦细，治宜滋阴清热。上方去生地、白芍、金铃子，加天花粉10g，香附10g，百合10g，香橼皮10g。服6剂后，症状减轻。原方出入治疗月余，诸症悉平。
03
清热泻火
少数胃脘痛患者，由于过食辛辣或情志过极化火，出现胃脘灼痛，口干舌燥，烦渴引饮、甚至口舌糜烂，牙龈肿痛，此乃胃热炽盛，灼伤胃津，为有余之火，与阴虚胃热者不同，治宜甘寒滋润，清热生津。凡遇此证，董老当机立断，常投以清气热之白虎汤，多收立竿见影之效。但非胃有实火者，不可用之。且胃火一旦顿挫，即不可再投。董老辨证，善抓特点，尤注重舌诊。同为清热之剂、大**连泻心汤用于胃热有滞，大便干结，舌苔*腻者；益胃汤用于阴虚胃热，舌红少苔而干者；白虎汤用于胃之无形热盛，口渴引饮，舌苔薄*者。
如治张某，平素常胃脘胀痛，一周前因生气再发。胃脘胀痛，连及两胁，近两日胃中有烧灼感，泛酸，舌糜口干，小便短*，舌尖红赤，苔薄*，脉弦有力。此乃气郁化火，胃热炽盛，治宜清热生津。方用：石膏20g，知母10g，*芩6g，天花粉10g，枳壳10g，栀子10g，石斛10g，芦根15g，玉竹10g，沙参15g，生甘草5g。服5剂后，胃中灼热感消除，口亦不渴，仍有胀痛，遂以甘凉平剂调治获痊。
04
清热祛湿
胃腑气机郁闭，既易化热，也易停滞，气血痰湿往往相因为患。胃溃疡、慢性浅表性胃炎，胃热夹湿夹痰的病情固不少见，即使慢性萎缩性胃炎，也有不少患者不表现胃阴虚而出现胃热夹湿之候。症见胸脘痞闷，食后胀痛，纳呆欲呕，口干不欲饮，舌质红，苔*白相间而腻，脉滑。董老常以连朴饮加减：厚朴6g，竹茹5g，*连5g，半夏10g，茯苓10g，焦山楂10g，焦六曲10g，焦麦芽10g，芦根10g。苔腻明显者，加佩兰10g，蔻仁6g；小便*者，加通草6g；泛恶欲吐者，竹茹用10g；胀闷明显，加苏梗10g，荷叶10g；热重，加*连6g。
如治王某，胃脘隐痛1年，近1个月由于饮食不节，胃脘胀痛，食后饱闷，时时泛恶，多次呕吐，其味酸腐，舌质红，苔腻中*。此乃湿热中阻，食滞不化，治拟清热祛湿，消导和胃。上方加藿香10g，*芩6g，苏梗10g，陈皮10g。6剂后，恶心呕吐消失，胀减，舌苔渐退。续服6剂，饮食增加，痛止。
05
温清并用
胃主受盛水谷，冷热因素的刺激是难免的。若气机壅滞，火郁胃中，复为客寒所遏，则病情加重；或感受寒邪，饮食生冷，气血郁闭，热自内生，亦可形成寒热错杂的局面。症见胃脘疼痛因受寒或饮食生冷而诱发或加重，得温痛减，舌红苔*。此时若纯用清热，则寒邪未尽而胃火更炽。董老则用温清并用之法，常用经验方：*连5g，良姜5g，吴茱萸3g，*芩6g，香附10g，陈皮10g，半夏10g。依据寒热之轻重调节*连、吴茱萸之比例。泛酸加煅瓦楞子10g，乌贼骨10g。
如治关某，胃脘部疼痛十余年，钡餐透视诊为十二指肠球部溃疡，每年春秋季节发作。1个月前因受寒而胃痛转剧，嘈杂泛酸，大便干结，舌质暗红，苔薄*，脉沉细。此系胃有郁火，复感寒邪，气机郁闭，寒热错杂之证，治宜温清并用之法。上方吴茱萸增至5g，去半夏、陈皮，加香橼皮10g，煅瓦楞10g，佛手10g，大腹皮10g，酒大*3g，砂仁3g。服6剂，大便畅，疼痛减，唯尚有泛酸，原方去酒大*、良姜，加乌贼骨10g。12剂后诸症缓解。
（张元浩整理）
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本文摘编自《国医大家董建华医学经验集成》，作者：姜杨等。编辑：吴晓丽。
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