证型转换科学观 [复制链接]

在科学上面是没有平坦的大路可走的，只有在那崎岖小路的攀登上不畏劳苦的人，才有希望达到光辉的顶点。——马克思

蒋健，字奕安，号石羽全人，上海中医院主任医师，二级教授，上海市领*人才，上海市名中医，第六批全国名老中医药专家经验继承指导老师，岐*学者，上海市文史研究馆馆员，全国*协委员。

笔者曾在“治随证变疗胃病（见年1月29日上海中医药报）”中介绍一例施姓胃病患者在治疗过程中发生了“证型转变”，即年4月份由胃热证型至6月份转变成胃寒证型，先后运用清法与温法治疗，均取得了疗效。类似案例在临床并不少见。兹再举一例。

滕女，53岁，年6月16日就诊。

主诉：不能食冷，稍食冷则胃痛，甚至食凉性菜（如苦瓜等类）亦易发生胃痛，泛酸，易发口疮，舌暗红，苔*，脉细弦。综合患者主诉，辨证颇伤脑筋：食冷胃痛之症当证属“寒”，在“治随证变疗胃病”案中，就是根据患者后来出现“胃脘隐痛、喜热食”而判断为证型由热转寒的；但本案尚有“泛酸、易发口疮、舌暗红、苔*”等表现可以提示为证当属“热”；还有就是“寒热错杂”型。但寒象热象两者相较，似乎当以脾胃积热为主。遂宗清·吴谦《医宗金鉴》之清胃射干汤主之。清胃射干汤由射干、升麻、犀角、麦冬、元参、*芩、栀子、竹叶、大*、芒硝组成，原方主治“胃痈中脘穴中疼，不咳不嗽吐脓血，饮食之*七情火，候治肠痈大法同。此证初起，中脘穴必疼痛微肿，寒热如疟，身皮甲错，并无咳嗽，咯吐脓血。由饮食之*，七情之火，热聚胃口成痈。脉来沉数者，初服清胃射干汤下之。”笔者认为现代具有“胃痈”典型临床表现者甚少，大凡具有胃脘压痛并有口疮（不妨也可以理解为“热聚胃口成痈”的表现之一）或其它热象者，大致可用该方的治疗。于是，去除原方的大*、芒硝，以水牛角代犀角，再加肉桂、香附、瓦楞子。肉桂性温，与大队寒药相伍以钳制过偏，同时还有“引火归原”之意。处方：射干6g，升麻6g，水牛角15g，麦冬9g，玄参12g，*芩9g，栀子15g，淡竹叶10g，肉桂9g，香附12g，瓦楞子60g，7剂。

患者接方之后，并未再来续诊。转眼间到了9月11日又因胃痛来诊。诉服上方仅仅1剂即诸症痊愈至今，也未有口疮复发。但近日病情似有反复，又稍食冷则胃寒而痛，夜间左鼻塞而不通，舌红，苔薄，脉细弦。此次所诉除舌质红以外，均符合寒证表现，治疗原则当以温胃散寒，以良附丸与吴茱萸汤处方：香附15g，良姜10g，干姜10g，*参15g，吴茱萸6g，红枣10g，甘草10g，7剂。

9月18日：胃冷痛明显减轻，以前连打嗝嗳气时都觉得气如同从冰库里出来般冷，现在没有那般感觉了；左鼻塞亦明显改善，鼻通的时候多于鼻塞的时候。顷诊又诉自觉讲话缺乏宗气，气不够用。上方再加*芪30g，升麻6g，白术12g，柴胡6g，当归9g，7剂。

本案令人感兴趣的所在是，在患者胃冷痛情况始终未变的前提下，首用寒凉、后用温热的药物进行治疗，所投皆效。这是什么道理呢？

从理论上来讲，可能有以下几种情况可以解释：

（1）证型发生了由热转寒的转换，如同“治随证变疗胃病”中所记情况一样。但是，由于患者胃冷痛始终都是存在的，所以这样的解释总归显得有些勉强。

（2）患者一直有“寒”证的情况存在，首诊之所以有效，是因为处方中用了一味“肉桂”。但是，难道处方中的一味温药可以抵挡大队寒凉药物所代表的“清热养阴”之原则吗？这种解释通常难以被接受。而且，方剂配伍中的“反佐”又当如何解释呢？

（3）中药治疗具有“多靶点”、“多种作用途径”的特点。即如同在“证随证变疗胃病”讨论中曾经分析的那样，本案前后两次不同治疗原则的中药作用“靶点”不同而发挥了“殊途同归”的治疗作用。但是，如果承认中药治疗的“多靶点”、“多种作用途径”的说法，那么是否意味着诸如“寒者温之、热者寒之”等规定中医传统的辨证论治的理论体系还可以有重新认识的可能性和必要性？

以上几种情况解释都打了问号而不能确定。总而言之，感觉中医理论中还有许多内容有待于通过深入的临床观察以及病例资料的积累而进一步精细化、客观化、科学化。对此，必须保持清醒的头脑。

图文编辑李威